Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Voorbeeldwebsite Apotheek – Amsterdam

Voorbeeldwebsite Apotheek

Met Uw Apotheker Online kunt u eenvoudig online uw patiënten / cliënten informeren en met hen communiceren. Door de modulaire opbouw van Uw Apotheker Online kunt u zelf beslissen wanneer u, welke diensten aan uw website wilt toevoegen!

Apps

Via de smartphone of tablet kunnen uw patiënten / cliënten de pil of herhaalmedicatie bij u aanvragen. De bestelling wordt ingevoerd en verstuurd naar de apotheek.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

LET OP! Dit is een voorbeeldwebsite. Ingevulde formulieren worden niet gelezen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord